Recentemente, alcançamos uma importante vitória no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) que reafirma um princípio fundamental na defesa dos direitos do consumidor e da saúde. A decisão, proferida em 4 de julho de 2025, no âmbito da Apelação Cível nº 1002920-28.2024.8.26.0441, estabeleceu que a negativa de cobertura para tratamento em regime de home care por planos de saúde, quando há expressa indicação médica, é abusiva. Nosso trabalho jurídico garantiu não apenas a integralidade do tratamento domiciliar, mas também o reconhecimento da ocorrência de danos morais devido à conduta indevida da operadora.
O caso em questão, que acompanhamos de perto, envolvia um autor menor de idade, com apenas 3 anos, que necessitava de cuidados contínuos em home care desde o nascimento, devido a uma doença rara e de difícil diagnóstico, com traqueostomia e gastrostomia. Diante da recusa inicial do plano de saúde em custear todos os aspectos do tratamento, nós, representando o paciente, buscamos o judiciário. A sentença de primeira instância já havia determinado a viabilização do home care, mas afastou a indenização por danos morais. Insatisfeitas, ambas as partes recorreram.
No julgamento de segunda instância, a 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP foi categórica: deu provimento ao recurso do autor, o qual nós protocolamos, e negou provimento ao recurso da ré. A tese de julgamento firmada pela Corte é clara: “A negativa de cobertura de plano de saúde constitui dano moral in re ipsa” e “O tratamento em home care deve incluir insumos prescritos”.
Um dos pontos cruciais da decisão é a reafirmação da Súmula nº 90 do próprio TJSP, que estabelece que “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de ‘home care’, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”. O acórdão ressaltou que o tratamento domiciliar não apenas beneficia o paciente, proporcionando um ambiente mais acolhedor e menor risco de infecções hospitalares, mas também é menos custoso para a seguradora do que a internação hospitalar.
Adicionalmente, a Corte afastou a alegação de cerceamento de defesa da ré, explicando que a questão era de direito e que a prescrição médica já era suficiente para comprovar a necessidade do tratamento, sendo o juiz o destinatário da prova. A decisão foi enfática ao incluir no tratamento de home care todos os insumos, alimentação e medicamentos necessários, pontuando que a 2ª Câmara de Direito Privado alterou seu entendimento anterior para garantir essa integralidade.
Por fim, e de grande relevância, a decisão confirmou a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já reconhece que a negativa de cobertura de plano de saúde, por si só, configura dano moral in re ipsa, ou seja, o dano é presumido pela própria conduta ilícita.
Destaca-se ementa do julgamento:
EMENTA: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.
I. Caso em Exame
1. Recurso de apelação cível interposto por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação c/c indenização por danos morais, condenando a ré a viabilizar tratamento em regime de home care, mas afastando a indenização por danos morais.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em: (i) a inclusão de insumos requeridos pelo autor e não impugnados pela ré; (ii) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais; (iii) alegação de cerceamento de defesa pela ré devido ao julgamento antecipado do mérito.
III. Razões de Decidir
3. A alegação de cerceamento de defesa pela ré é afastada, pois a questão é de direito e o juiz é o destinatário da prova, conforme art. 370, parágrafo único do CPC/2015. 4. A prescrição médica indica a necessidade de tratamento em home care, que deve ser coberto pela seguradora, conforme Súmula no 90 desta Corte. 5. O tratamento em home care beneficia o paciente e a seguradora, sendo menos custoso que a internação hospitalar. 6. A negativa de cobertura de plano de saúde constitui dano moral in re ipsa, justificando a indenização por danos morais.
IV. Dispositivo e Tese
5. Recurso do autor provido. Recurso da ré desprovido.
6. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de plano de saúde constitui dano moral in re ipsa. 2. O tratamento em home care deve incluir insumos prescritos.
EMENTA: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.
I. Caso em Exame
1. Recurso de apelação cível interposto por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação c/c indenização por danos morais, condenando a ré a viabilizar tratamento em regime de home care, mas afastando a indenização por danos morais.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em: (i) a inclusão de insumos requeridos pelo autor e não impugnados pela ré; (ii) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais; (iii) alegação de cerceamento de defesa pela ré devido ao julgamento antecipado do mérito.
III. Razões de Decidir
3. A alegação de cerceamento de defesa pela ré é
afastada, pois a questão é de direito e o juiz é o destinatário da prova, conforme art. 370, parágrafo único do CPC/2015. 4. A prescrição médica indica a necessidade de tratamento em home care, que deve ser coberto pela seguradora, conforme Súmula no 90 desta Corte. 5. O tratamento em home care beneficia o paciente e a seguradora, sendo menos custoso que a internação hospitalar. 6. A negativa de cobertura de plano de saúde constitui dano moral in re ipsa, justificando a indenização por danos morais.
IV. Dispositivo e Tese
5. Recurso do autor provido. Recurso da ré desprovido.
6. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de plano de saúde constitui dano moral in re ipsa. 2. O tratamento em home care deve incluir insumos prescritos.
Esta decisão representa uma vitória significativa para os direitos dos consumidores, e temos orgulho de ter contribuído para este resultado, reforçando a responsabilidade dos planos de saúde em garantir a cobertura integral de tratamentos essenciais, como o home care com indicação médica, e combatendo a prática abusiva de negativas injustificadas. É um lembrete claro de que a justiça está atenta e atuante na proteção da saúde e dignidade dos beneficiários.
Esse processo contou com a atuação da Dra. Bruna Blank, advogada especialista em Direito Médico e da Saúde.
